Diareea acuta la copil

DIAREEA ACUTA LA COPIL


________________________________________
Prof.Dr. Maria Condor
Profesor Consultant UMF Cluj Napoca
Dr.Doina Luca
Medic Primar M.G., DMU X Cluj Napoca
________________________________________




I. Gradul de urgentã

 depinde de gradul de deshidratare si de vârsta copilului . Medicul de familie poate trata la domiciliu o mare parte din cazuri, spitalizarea fiind indicatã:
 în caz de deshidratare gr. II si II/III;
 indiferent de gradul de deshidratare, când existã intolerantã digestivã severã sau vãrsãturi care nu permit administrarea peroralã a lichidelor;
 orice persistentã a diareei si/sau agravarea pierderii în greutate dupã 48 de ore de tratament;
 când pãrintii nu pot asigura tratamentul corect;
 în caz de suspiciune a unei infectii entero-invazive la nou-nãscut si sugarul mic.
2. Mesaje

 Se acordã o atentie deosebitã sugarului deoarece existã posibilitatea instalãrii rapide a deshidratãrii severe cu consecinte hemodinamice si evolutie gravã
 În cazurile la care se suspecteazã etiologia bacterianã se recolteazã coprocultura înainte de initierea tratamentului.
 O atentie deosebitã se va acorda copiilor cu spitalizare recentã în antecedente, la care existã pericolul infectiei nosocomiale, precum si nou-nãscutului care prezintã scaun cu aspect de infectie cu florã enteroinvazivã (pericol de diseminare).
 Se va cãuta sistematic un focar extradigestiv infectios la sugarii cu diaree acutã febrilã.
 Profilaxia diareei la sugar se va face în primul rând prin alimentatie naturalã.
 Sugarul cu diaree trebuie urmãrit îndeaproape clinic si bacteriologic.
3. Confirmarea clinicã a diagnosticului

 Aparitia scaunelor diareice poate fi precedatã de o perioadã prodromalã de 1-2 zile, în care copilul prezintã anorexie, vãrsãturi, schimbarea comportamentului (agitatie, indispozitie), meteorism abdominal, eritem fesier.
 Aparitia scaunelor frecvente, uneori apoase alteori cu mucus, puroi, chiar sânge precizeazã diagnosticul.
 Aspectul scaunelor si manifestãrile clinice pot sugera o anumitã etiologie:
- Gastro-enteritele virale (Rotavirusuri), apar mai frecvent în anotimpul rece, se pot asocia cu simptome respiratorii. Scaunele sunt lichide sau gleroase cu mucus si sânge, precedate frecvent de vãrsãturi si febrã. - Boala este autolimitatã (5-6 zile), poate avea o evolutie gravã la imunocompromisi. La 5-10% din cazurile cu infectie cu rotavirus, poate apare intolerantã secundarã pentru lactozã.
- În gastro-enteritele bacteriene aspectul scaunelor si simptomelor asociate diferã în functie de etiologie.
- Diareea “simptom”al unei infectii extradigestive (ORL, respirator, urinar) este recunoscutã prin existenta semnelor bolii de bazã.
- Diareea prin greseli alimentare se bazeazã pe anamnezã. Anamneza la un caz cu diaree va preciza : aspectul scaunelor, eventuale schimbãri calitative si cantitative în alimentatie, eventuale cãlãtorii sau spitalizãri recente, anchete epidemiologice, semne asociate (vãrsãturi, febrã, modificãri de comportament, sete accentuatã). Pentru diagnostic este foarte utilã aprecierea de cãtre medic a scaunului.
- Semnele de gravitate ce trebuie cercetate sunt :
 semnele de deshidratare (turgor diminuat, pliu cutanat lenes, mucoase uscate, ochi înfundati în orbite, fontanelã deprimatã);
 tulburãri nervos-centrale si circulatorii, sunt semne de gravitate extremã ce traduc o pierdere în greutate de peste 10% si impun internarea de urgentã a copilului.
4. Examinãri paraclinice de primã intentie
- Coprocitograma - prin frotiu colorat cu albastru de metilen pentru PMN si celule epiteliale. (Se pune o cantitate micã de scaun - preferabil mucus - pe o lamã si se amestecã cu 2 picãturi de albastru de metilen 1%. Se acoperã cu o lamelã si se citeste la microscop dupã 2 minute. În 90% dintre infectii cu Salmonella, Shigella se gãsesc polinucleare în scaun.
- Coproculturã, examen copro-parazitologic.

5. Protocol de tratament
- implicã rehidratarea, diete, tratamentul antiinfectios si simptomatic;

 Rehidratarea
În absenta semnelor de deshidratare mãsurile dietetice sunt suficiente.
- În caz de deshidratare moderatã (pierdere în greutate sub 7%) se recurge la rehidratarea oralã cu sãruri de rehidratare completã pe parcurs cu produsele dietetice.
- Cantitatea de lichide necesarã este:
între 1-5 luni- 180-200 ml/kg în primele 24 ore; - 150-180 ml/kg/24 ore ulterior.
peste 5 luni - 150-170 ml/kg în primele 24 ore - 120-140 ml/kg/24 ore ulterior.

Lichidele de rehidratare trebuie sã aibã temperatura mediului si se administreazã în cantitãti mici si repetate în primele 6 ore (20 ml la 15 minute) cu lingurita sau biberonul. Ulterior, cantitatea de lichide administratã/masã se creste progresiv.
- Schema dieteticã este adaptatã:
- formei clinice de boalã;
- vârstei copilului;
- alimentatiei pe care a primit-o înainte de îmbolnãvire.
- Este importantã realimentarea precoce pentru a mentine balanta nutritionalã pozitivã si pentru protectia mucoasei intestinale distrusã de un post prelungit.
- La copilul în vârstã de sub 4 luni, alimentat natural, cu formã usoarã sau medie de diaree, dupã o terapie hidricã de 4-6 ore si eventual o scurtã dietã de tranzitie cu supã de morcovi sau decoct de orez, copilul se pune la sân; durata suptului poate fi initial mai scurtã, completarea laptelui putându-se face cu solutia de rehidratare, supã de morcovi sau decoct de orez. Existã autori care nu indicã suprimarea suptului pe tot parcursul evolutiei bolii.
- La copilul în vârstã de sub 4 luni, alimentat artificial, în primele 4-6 ore se administreazã solutie de rehidratare si/sau supã de morcovi, decoct de orez. Dupã aceastã perioadã se începe realimentarea cu un preparat de lapte adaptat diluat cu decoct de orez 1/2 în prima zi, 2/3 în a doua zi si complet a treia zi.
- La copilul în vârstã de peste cinci luni, se administreazã sãruri de rehidratare în ceai sau decoct de orez în primele 3-6 ore, ulterior se face realimentarea cu preparate din brânzã de vaci, carne, cereale, orez, fructe (mãr, banane), vegetale (morcovi, cartofi) în functie de vârstã. Laptele se introduce dupã 3 zile, initial diluat, ulterior complet (dupã cinci zile).
- La copilul în vârstã de peste un an, dupã o scurtã dietã hidricã (ceai, solutie de rehidratare) se realimenteazã cu preparate de brânzã, orez, cereale, fructe, vegetale.
- Tratamentul antiinfectios - este necesar foarte rar. În majoritatea enteritelor infectioase nu sunt demonstrate avantajele antibioterapiei.
În salmonelloze tratamentul antiinfectios este contraindicat (prelungeste starea de purtãtor ), cu exceptia urmãtoarelor situatii :
 diareea profuzã cu febrã înaltã;
 la copii cu imunodeficientã;
 la sugarul mic;
 în formele sistemice.
Se utilizeazã :
- Ampicilinã 100 mg/kg/24 ore
- Amoxicilinã 50 mg/kg/24 ore - 4-5 zile
- Cotrimazol 12-15 mg/kg/24 ore
În alte infectii bacteriene, la nevoie (evolutie trenantã, vârstã micã, manifestãri sistemice) se va administra :
- inf. cu Shighella
- Ampicilinã 100 mg/kg/24 ore
- Cotrimazol 12-15 mg, Trimetropim - 4-5 zile
- inf. cu Campylobacter - Eritromicinã 20-40 mg/kg/24 ore - 7-10 zile
- inf. cu E. coli enteropatogen - Colimicin 8-15 mg/kg/24 ore în trei prize - 3-5 zile
- inf. cu Giardia lamblic
- Furazolidon 7mg/kg/24 ore - 7 zile
- Metronidazol 15 mg/kg/24 ore - 5 zile
În diareea “simptom” - este necesarã terapia bolii de bazã.
La copii cu vãrsãturi, pe lângã dietã se poate administra Metoclopramid 0,8 mg/kg/24 ore - în 3 prize.
Când temperatura depãseste 38o C - se administreazã antipiretice oral.
6. Capcane de evitat

 În prezenta unui scaun cu sânge atentie la posibilitatea unei invaginatii intestinale !
 La sugarii cu scaune apoase (diaree afecalã) care îmbibã scutecele diareea trece neobservatã înaintea stadiului de deshidratare.